Yderligere syv kræftpatienter fik overdosis af kemo

En anmodning om aktindsigt fra BT afslører, at yderligere syv patienter fik overdosis af kemomedicin.

Syv kræftpatienter har fået en for høj dosis af kemostoffet cabazitaxel på sygehuset i Odense.

Det er kommet frem, efter at sygehuset i forbindelse med en aktindsigt fra BT har gennemgået kræftbehandlingen for at afdække problemer med doseringen af stoffet.

Stoffet benyttes fortrinsvis som livsforlængende behandling til visse patienter med prostatakræft og er beregnet til meget syge patienter.

Stoffet kan selv i korrekte mængder give alvorlige bivirkninger.

Sygehusene i Region Syddanmark blev opmærksomme på problemet i efteråret 2013, og problemerne med doseringerne blev offentligt kendt i januar 2014. Også i Region Midtjylland konstaterede man overdoseringer blandt patienterne.

Region Syddanmark fik i første omgang identificeret 71 patienter fra Sygehus Lillebælt og Odense Universitetshospital, der har modtaget en for høj dosis - dertil skal nu lægges syv, oplyser hospitalet.

Der er, som med de 71 patienter i januar, ikke noget, der tyder på, at overdoseringen har medført øgede alvorlige bivirkninger eller øget dødelighed, men patienterne eller deres pårørende vil nu blive informeret om overdoseringen, og oplyst om deres muligheder for at klage.

- Vi er rigtig kede af, at vi ikke har fanget disse patienter tidligere, og vi kan kun lægge os fladt ned og sige, at det var en fejl, og i øvrigt tage hånd om patienterne og deres rettigheder, siger sundhedsdirektør i Region Syddanmark, Jens Elkjær.

De syv patienter deltog i et forskningsprojekt på Onkologisk Afdeling R i 2011 og blev derfor overset i den opgørelse, som OUH udarbejdede i første omgang, og det frustrerer Jens Elkjær.

I januar 2014 kom det frem, at i alt 99 patienter, ramt af prostatakræft, er blevet fejlbehandlet med for høj dosis kemomedicin i Odense, Vejle og Aarhus. Der er ikke konstateret fejl i de tre øvrige regioner.

Tre kan være døde af fejlbehandlingen i Aarhus.

 

 

* Fejlen er opstået, fordi medicinen cabazitaxel leveres i to små hætteglas. Det ene indeholder lægemidlet i koncentreret form. Det andet indeholder en væske, som lægemidlet skal blandes op i, inden patienterne får det.



* Ifølge sundhedsdirektør i Region Syddanmark, Jens Elkjær, har leverandøren, Sanofi, ændret dosis i flaskerne for at gøre plads til spild.
Det fremgår af et ændret produktresumé, som bliver overset.

* På hætteglasset med koncentrat står, at det indeholder 1,5 ml, og på hætteglasset med væsken står, at det indeholder 4,5 ml. Men reelt indeholder glassene henholdsvis 1,83 ml og 5,67 ml.

* Andre europæiske hospitaler har - på grund af forskellene i den angivne og den reelle mængde - blandet cabazitaxel i for kraftige doser. Det er rapporteret i Spanien, Finland og Holland.

* I 2012 rettede producenten, Sanofi, produktresumeet.

* Hospitalsapoteket Aarhus opdagede fejlen 4. november 2013.

* 7. november 2013 sendte Sanofi en advarsel ud til hospitalerne.

* 24. januar 2014 sendte Sundhedsstyrelsen brev til regionerne og
pålagde dem at skærpe kontrolprocedurer i forbindelse med færdigblanding af lægemidler.

* Efter Hospitalsapoteket Aarhus blev opmærksom på fejlen, er det kommet frem, at flere andre hospitaler i Europa har begået samme fejl.


Kilde: Region Midtjylland, Region Syddanmark.