Alarmer sladrede om demensramt forud for voldssag - nu kritiserer familien plejehjemmet
Selv om alarmerne lød, forlod en 75-årig mand ubemærket sin bolig og endte med at koste en medbeboer livet på det plejehjem, hvor de begge boede.
- Hvis personalet havde reageret på de alarmer, der gik, så var det uheld aldrig sket.
Så kontant lyder udmeldingen fra Allan Sørensen, der er søn til en 75-årig demensramt mand.
Sidste år blev hans far omdrejningspunktet i en sag fra plejehjemmet Kongebrocentret i Christiansfeld.
Medarbejderen på Kongebrocentret reagerede på alarmen men registrerede, at beboeren ikke var ude i fællesarealerne, og medarbejderen antog derfor, at beboeren var inde i boligen
Gitte Meyer, plejehjemschef, Kolding Kommune
Tidligt om morgenen den 9. december 2023 forvildede han sig ind i boligen til en 99-årig kvinde, der også boede på plejehjemmet. På grund af sin demenssygdom troede han angiveligt, at han var i sit eget hjem og blev vred, da kvinden forsøgte at få ham ud. Han skubbede hende omkuld, og hun fik så alvorlige skader, at hun måtte opereres samme aften.
Dagen efter døde hun på Kolding Sygehus.
Styrelsen for Patientsikkerhed bad efterfølgende Kolding Kommune om en redegørelse af forløbet og konkluderede, at personalet havde gjort, som det skulle både i tiden op til hændelsen og den pågældende morgen.
Men den demensramte mands familie savner, at kommunen tager ansvar.
- Alarmerne bliver sat op, fordi man ved, at han står op af sengen og vandrer rundt om natten, men hvis ikke der er nogen, der reagerer på dem, så kan det være lige meget med de alarmer. Så er de bare en falsk tryghed, siger Allan Sørensen.
11 alarmer gik
Mette Rauff er tidligere ansat på Kongebrocentret og var på arbejde om morgenen den 9. december sidste år. Hun fortæller til TV SYD, at der var fire alarmer installeret i den 75-åriges lejlighed. To bevægelsesalarmer og to døralarmer ved henholdsvis terrassedøren og døren ud til fællesrummet.
Hun mener ligesom familien, at hændelsen kunne været undgået, hvis nattevagterne havde reageret.
Under retssagen mod den 75-årige demensramte mand kom det frem, at der natten og morgenen op til den 9. december gik 11 alarmer mellem klokken 2 og 6.25.
Klokken 6.25 forlod han sin bolig sidste gang, inden han gik over til den 99-årige kvinde.
Her er Kolding Kommunes svar på kritikken:
TV SYD har stillet følgende overordnede spørgsmål til Kolding Kommune. Plejehjemschefen havde sagt ja til et interview, men aflyste, da hun så spørgsmålene og har i stedet sendt os et skriftligt svar.
26/11 - spørgsmålene:
Alarmerne:
I skriver i redegørelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed, at nattevagterne reagerede straks på døralarmen hos den 75-årige klokken 6.25 den 9. december. Hvad gjorde de helt konkret?
I redegørelsen til styrelsen skriver plejehjemslederen, at der den pågældende nat og morgen gik fire alarmer i alt mellem klokken 02 og 6.25, men i Retten kom det frem, at der gik 11 alarmer i samme tidsrum. Alarmloggen stammer fra politirapporten, som er lavet på baggrund af oplysninger fra plejehjemmet. Hvordan hænger det sammen?
I journalen fra den 9. december står der, at nattevagten har fortalt, at den 75-årige har sovet godt den nat, og at han først er vågnet klokken 6. Hvordan hænger det sammen med, at der er gået 11 alarmer den nat?
Plejen:
Hvad blev adfærdsskemaet over den 75-åriges søvn brugt til, og hvilke tiltag blev der sat i værk på baggrund af det?
Hvorfor bad plejehjemsledelsen ikke om ekstern hjælp, da det stod klart, at man ikke kunne spørge den 75-åriges svigerdatter til råds?
To demenseksperter har set dele af den 75-åriges journal og siger, at det er tydeligt, at han ikke er i trivsel. Hvad var jeres billede af ham?
Familien til den 75-årige har følt, at I har pakket jer om jer selv i den her sag. Da savner, at I som kommune tager jeres del af ansvaret. Hvad har I af ansvar i den her sag?
28/11 - svar fra Gitte Meyer:
Indledningsvis ønsker Kolding Kommune igen at udtrykke, at det er en ulykkelig sag. Vi har stor forståelse for den situation, som ulykken har medført for den dømte og de pårørende til dømte samt for de efterladte til afdøde, og sagen har også påvirket ledelsen og vores medarbejdere meget.
Der har været omtalt en række alarmer i retssagen. Der er installeret bevægelsesalarmer inden i boligen, som også indgår i opgørelsen af alarmer, som personalet ved indikere at borger er inde i boligen og derfor ikke reagerer på.
Ved døralarmer skal personalet reagere og vurdere om borger skal guides tilbage på stuen. Vedrørende døralarmen kl. 6:25 den 9. december 2023 tilføjes, at medarbejderen på Kongebrocentret reagerede på alarmen men registrerede, at beboeren ikke var ude i fællesarealerne, og medarbejderen antog derfor, at beboeren var inde i boligen. Samtidig gik der et akut nødkald fra en anden beboer.
Et akut nødkald betyder, at der er en borger, der har brug for hjælp her og nu, og medarbejderen foretager en faglig vurdering at prioritere det akutte nødkald.
Generelt kan siges, at der går mange alarmer – både bevægelses- og døralarmer - i et stort plejecenter med fire huse og personalets prioritet er altid, at man skal gå så hurtigt, man kan, på baggrund af en konkret faglig vurdering.
Men man kan stå midt i en anden opgave, f.eks. en forflytning af en borger i lift. I det tragiske tilfælde den 9. december 2023 er det vores vurdering, at der var et meget kort tidsrum – måske blot 5 minutter, hvor hændelsen kunne ske, mens medarbejderen var kaldt til anden alarm.
Kommunen har efter ulykken gennemgået sine procedurer og ikke foretaget ændringer i retningslinjer m.v. Kommunen retningslinjer har også været forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed, uden at Styrelsen havde bemærkninger til disse.
Vi har fortsat fokus på at instruere personale om, hvordan man forholder sig ved alarmer og opfordret beboere til at låse dørene til deres boliger.
28/1 - opfølgende spørgsmål:
TV SYD: Du henviser til kommunens redegørelse fra 23. januar og siger, den er retvisende. Hvad er så forklaringen på, at I oplyser, at der er gået fire alarmer mellem klokken 02 og 6.25 den pågældende nat, og at plejehjemsloggen ifølge politirapporten siger, at der er gået 11 alarmer i det tidsrum?
Svar fra Gitte Meyer: Det bliver lidt teknisk, men døralarmer tæller to (ud og ind igen) og der var opsat flere bevægelsesalarmer/PIRalarmer i lejligheden, så samme bevægelse kan udløse flere. Det oplyste i redegørelsen til styrelsen er som skrevet korrekt.
TV SYD: Du skriver, at jeres vurdering er, at hændelsen sker indenfor et interval på måske fem minutter. Hvordan har I regnet det ud? Hans døralarm går kl. 6.25, og personalet finder først den 99-årige kvinde omkring klokken 7.
Svar fra Gitte Meyer: Vi vurderer, at det er et meget kort tidsrum, idet anden medarbejder er kaldt til samme hus i anledning af alarm hos nabo til afdøde i tidsrummet kl. 6:45 – 6:55. Denne medarbejder ser og hører ikke noget fra afdøde beboers stue og møder ikke den dømte i fællesrum, hvorfor ulykken må være sket mellem dette tidsrum og kl. 7.
29/11 - opfølgende spørgsmål:
TV SYD: Han kan vel være gået over til kvinden klokken 6.25 og ind til hende, så han ikke var synlig i fællesrummet. Og de kan have talt sammen, uden at det nødvendigvis kunne høres inde ved siden af. Hvordan kan I med sikkerhed sige, at han ikke er gået ind til kvinden før klokken 6.45?
Svar fra Gitte Meyer: Hvis I mener, han tidligst er hos kvinden klokken 6.45, hvor er han så i tidsrummet fra kl. 6.25 til 6.45?
TV SYD: Hvordan kan det være, at nattevagten i journalen skriver, at den 75-åriges nat har været rolig, og at han først er vågnet kl. 6?
Svar fra Gitte Meyer: Hvad tid går de fire alarmer så? I materialet til styrelsen skriver I, at der er bevægelse på stuen kl. 2 og 5, samt at der går to døralarmer. Som jeg læser loggen, går der fire døralarmer: en alarm kl. 2.11 (ud) 2.13 (ind), en alarm kl. 5.06 (ud) kl. 5.10 (ind), en alarm kl. 6.15 (hvor han tilsyneladende åbner døren og går ind igen) og så en alarm kl. 6.26
TV SYD: I skriver sådan her til Styrelsen: Natten mellem 9. og 10. december har der været bevægelse på stuen (PIR alarm) kl. 2 og kl. 5. samt to døralarmer. Det her er sket om morgenen den 9. december, så der er tale om natten mellem den 8. og 9. december. Har I kigget på de rigtige alarmer?
2/12 - svar fra Gitte Meyer:
Kære Helle. Vi har ikke yderligere kommentarer til nedstående.
Flere gange i løbet af natten åbnede han døren ud til fællesrummet og gik få minutter efter ind igen, hvilket alarmerne registrerede, men klokken 6.25 gik han ikke ind igen.
I Retten forklarede flere nuværende og tidligere ansatte på plejehjemmet, at retningslinjerne var, at personalet skulle reagere straks på alarmerne, og det har de også gjort, lyder det fra Kolding Kommunes plejehjemschef Gitte Meyer.
- Medarbejderen på Kongebrocentret reagerede på alarmen men registrerede, at beboeren ikke var ude i fællesarealerne, og medarbejderen antog derfor, at beboeren var inde i boligen, lyder det blandt andet.
Hun har afvist at stille op til interview, men har i stedet sendt os svar på mail.
- Samtidig gik der et akut nødkald fra en anden beboer. Et akut nødkald betyder, at der er en borger, der har brug for hjælp her og nu, og medarbejderen foretager en faglig vurdering at prioritere det akutte nødkald, fortsætter Gitte Meyer, men Mette Rauff, der var ansat på Kongebrocentret sidste år giver ikke meget for den forklaring.
- Jeg synes ikke, Kolding Kommune kan forsvare det. Hvis nattevagterne har været inde hos en, der har haft akut brug for hjælp, så går man selvfølgelig ikke bare, men så er der jo ikke nok på vagt, lyder det fra hende.
Trods 11 alarmer: - Han har sovet godt
I Retten fortalte flere af de ansatte, som mødte ind om morgenen den 9. december sidste år, at de til morgenmødet fik at vide fra nattevagterne, at der intet var at bemærke fra natten.
Derfor vidste ingen tilsyneladende, hvor den 75-årige mand var.
I hans journal står der også, at nattevagterne fortalte kollegerne, at den 75-årige havde sovet godt den nat og først var vågnet klokken 6 på trods af, at alarmerne hos ham var gået 11 gange.
TV SYD har med tilladelse fra den 75-åriges familie vist demenspsykolog Anneke Dapper Skaaning uddrag af den 75-åriges journal fra tiden på plejehjemmet. Hun undrer sig over flere ting.
- Det hænger ikke samme, at nattevagterne siger, at det har været en rolig nat, når der er gået så mange alarmer, siger hun.
Anneke Dapper Skaaning har tidligere udtalt til TV SYD, at den 75-årige mand var i mistrivsel op til episoden med den 99-årige. Det samme har en anden demensekspert vurderet. Hun har også set uddrag af hans journal.
Blandt andet sov den 75-årige ofte kun to til tre timer i døgnet, andre gange lidt mere og på gode nætter seks timer. Når nattevagterne den 9. december overleverede, at den 75-årige trods alarmerne havde sovet godt, vækker det bekymring for det generelle billede af manden.
- Hvad siger det om alle de andre nætter? Hvad siger det om de observationer, som de har gjort? Har de haft et godt blik på, hvor alvorligt det her var, eller hvor ofte han stod op? siger Anneke Dapper Skaaning.
Hendes vurdering er, at hans mistrivsel kan have været medvirkende årsag til, at han reagerede, som han gjorde den 9. december.
- Det kan det sagtens, siger hun.
Styrelsen for Patientsikkerhed bad efter hændelsen Kolding Kommune om en redegørelse af hændelsen og plejen op til. Vurderingen var, at personalet havde gjort, som det skulle, og sagen gav ikke anledning til yderligere, var konklusionen.
Derfor har sagen heller ikke medført ændrede procedurer i kommunen, skriver plejehjemschef Gitte Meyer:
- Kommunen har efter ulykken gennemgået sine procedurer og ikke foretaget ændringer i retningslinjer m.v. Kommunen retningslinjer har også været forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed, uden at Styrelsen havde bemærkninger til disse. Vi har fortsat fokus på at instruere personale om, hvordan man forholder sig ved alarmer og opfordret beboere til at låse dørene til deres boliger, skriver hun blandt andet.
Du kan læse hele Gitte Meyers svar på kritikken af plejen og alarmerne i faktaboksen længere oppe.
