Der var flere alarmklokker, der ringede, i månederne op til, at en nu 75-årig demensramt mand gik ind til en 99-årig kvinde og skubbede hende omkuld.

Og der er flere ting i plejen af ham, der vækker kritik og undren, for kunne hændelsen være undgået, hvis personalet havde reageret tilstrækkeligt på signalerne?

Ja, mener en tidligere ansat på plejehjemmet Kongebrocentret, hvor det skete, og flere eksperter med forstand på demens peger på, at ledelsen kunne have sat ind flere steder i plejen af den 75-årige.

- Jeg tænker, han trives dårligt. Mange steder på plejehjem og i hjemmeplejen bruger man triagering, hvor borgerne vurderes ud fra farverne rød, gul og grøn. Når det gælder hans psykiske velbefindende, vil jeg sige, at han skifter mellem gul og rød hele tiden, lyder det fra Anneke Dapper Skaaning, der demenspsykolog med 30 års erfaring på området.

Den 9. december sidste år forvildede den 75-årige mand sig ind i lejligheden til en 99-årig kvinde. De boede begge to på plejehjemmet Kongebrocentret i Christiansfeld på det tidspunkt, og da hun bad ham gå ud af sin bolig, blev han vred og skubbede hende omkuld, fordi han på grund af sin demenssygdom angiveligt troede, han var hos sig selv.

Kvinden fik så alvorlige skader, at hun blev opereret samme aften. Dagen efter døde hun på Kolding Sygehus, og i efteråret blev den 75-årige dømt for legemsangreb med døden til følge.

Mette Rauff, der er uddannet Social- og Sundhedsassistent, arbejdede på plejehjemmet i december.

- Hvis vi havde reageret, var det her ikke sket, siger hun i dag om hændelsen.

For eksempel sov den 75-årige ofte ikke ret meget om natten. I månedsvis sov han to til tre timer om natten andre gange seks timer. Han sov ofte heller ikke i løbet af dagen, viser hans journal.

- 4-5 timers søvn over et helt døgn er alt for lidt. Han hviler heller ikke om dagen. Jo, han kan sidde i lænestolen, men bliver forstyrret af den mindste bevægelse i opholdsrummet. Han er træt, står der blandt andet i et notat fra 2. oktober 2023, og måneden efter bliver det nævnt i journalen, at der er risiko for delir, hvis den meget korte søvn fortsætter.

Delir kan blandt andet give øget forvirring, irritabilitet og desorientering.

Savner en rød tråd

Med tilladelse fra familien har TV SYD ladet Anneke Dapper Skaaning og Gry Segoli, der også har speciale i demens, se uddrag af den 75-åriges journal.

- Det er hård læsning, hvor der danner sig et tydeligt billede af en mand med komplekse problemer, og som er i massiv mistrivsel, er den umiddelbare reaktion fra Gry Segoli, der er lektor og udviklingskonsulent på Københavns Professionshøjskole.

Også demenspsykolog Anneke Dapper Skaaning, der underviser plejepersonale i at håndtere borgere med demens, har set journalmaterialet.

De mener begge to, at plejehjemspersonalet et langt stykke hen ad vejen prøvede flere gode ting af for at hjælpe den 75-årige, men de siger også uafhængigt af hinanden, at der manglede systematik i plejen.

- Jeg har svært ved at se den røde tråd i det, plejepersonalet har gjort, lyder det fra Gry Segoli.

- Det, de gør, er ikke nødvendigvis dårligt, men jeg savner systematik. Jeg savner, at man kigger på mennesket og fordyber sig i, hvordan han har det, og at man systematisk kigger på effekterne af de ting, man sætter i gang, siger Anneke Dapper Skaaning.

Noget af det, hun hæfter sig ved, er, at personalet på Kongebrocentret prøvede at hjælpe den 75-årige med støttestrømper, fordi han havde hævede ben, de prøvede med vanddrivende medicin og sporadiske cykel- og gåture, som han var glad for, men intet af det skete systematisk, mener hun.

- Det vil man normalt anbefale i forhold til mennesker med demens, men her går der meget kort tid med de ting, de sætter i værk, siger hun.

- Jeg plejer at sige til personalet, når jeg arbejde med dem, at når de finder på en ny handling, så skal de afprøve det i plus 14 dage, før de overhovedet kan forvente at se en effekt, og det skal ske i alle vagtlag, og alle skal gøre nogenlunde det samme. Det ser jeg ikke her, fortsætter hun.

Kan den her mistrivsel sammen med demens have været medvirkende årsag til, at den 75-årige mand reagerede, som han gjorde den 9. december?

- Det kan det sagtens, siger Anneke Dapper Skaaning.

Meget hænger på hustruen

Af journalen fremgår det også, at den 75-åriges hustru var dybt bekymret for sin mand. Hun overvejede at tage ham hjem, står der, og da personalet besluttede sig for at give ham medicin for at gøre ham træt til natten, halverede hun hans dosis, fordi hun syntes, pillerne dopede ham.

- Det er dybt kritisabelt, at der bliver ændret i den ordinerede medicin uden lægefaglig sparring, siger Gry Segoli og efterlyser ledelsen. 

- Hvem har haft det faglige ansvar? spørger hun, og Anneke Dapper Skaaning er enig i, at der burde have været nogen, der havde hånd i hanke med, hvordan medicinen blev styret:

- Hvor er lægen henne i det her? siger hun og er i det hele taget bekymret for, om personalet har haft nok viden om demens.

- I journalen ser det ud som om, man forventer, at mennesker med demens kan være alene i egen bolig. Det kan de ikke, og så forlader han boligen. Han har brug for at være sammen med andre. Han har brug for nogen, der fortæller ham, hvordan verden hænger sammen. Hvor er den viden på området? siger Anneke Dapper Skaaning.

Gry Segoli fortæller, at nattevandring kan skyldes flere forskellige ting. Blandt andet manglende kropsfornemmelse. Her kan gåture være en hjælp, fordi stødene fra skridtene er med til at give kroppen sanseindtryk og en øget kropfornemmelse.

- Det kan man som plejehjem understøtte ved daglige gåture, dybe tryk på kroppen, tyngedyne og/eller vest. De indsatser bør være ligestillet med de mere plejemæssige indsatser, siger hun.

Men journalmaterialet nævner intet om tryk eller tyngdedyne, og det står beskrevet, at det ofte var den 75-åriges hustru eller andre familiemedlemmer, der tog ham med på gåture.

Han havde også et klippekort til cykelture, men ifølge journalen ser det ikke ud til, at turene skete systematisk. Samtidig var personalet tilsyneladende udfordret af, at han begyndte at virke mere ked af det og ikke havde lyst til at deltage i aktiviteterne.

- Der er mange ting, der kommer til at hænge på hustruen. Personalet har ikke altid tid til at gå eller cykle ture med borgerne, men der er mulighed for at engagere nogen, der kommer og gør det, siger hun.

Urimeligt ikke at tilkalde hjælpe

Mette Rauff fortæller, at personalet på plejehjemmet begyndte at føre skema over den 75-åriges søvnmønster i slutningen af september for at finde ud af, hvordan de kunne hjælpe ham.

Hun var indkaldt som vidne i retssagen mod ham i oktober. Her fortalte hun, at der ikke blev handlet på skemaet.

Det var på tale at bede en demensfagperson i Kolding Kommunen om hjælp, men da den 75-åriges svigerdatter på et tidspunkt var den eneste person, der tog ud og hjalp plejehjemmene i sager som den her, kunne man ikke bruge hende.

Derfor fik personalet ifølge Mette Rauff ikke hjælp udefra , og det vækker undren hos demensspecialisterne.

- Man burde have tænkt, hvad kan vi så gøre i stedet for? Det bør ikke strande på, at svigerdatteren ikke kan hjælpe, lyder det fra Gry Segoli, og Anneke Dapper Skaaning tilføjer:

- Det er helt urimeligt overfor personalet, at man ikke tilkalder noget hjælp ude fra, men at det strander på, at svigerdatteren ikke kan hjælpe.

Gitte Kirkegaard er formand for Demens Koordinatorer i Danmark, som er en landsdækkende interesseforening for medarbejdere, der arbejder koordinerende i forhold til borgere med demenssygdom.

Både hun, Anneke Dapper Skaaning og Gry Segoli peger på flere steder, hvor Kolding Kommune kunne have bedt om hjælp.

- Man kunne have bedt en anden i kommunen om hjælp eller kigget ud over kommunegrænsen og bedt om hjælp i nabokommunerne. Man kunne også have spurgt Demensrejseholdet eller VISO (Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation, red.), som ret hurtigt rykker ud og er gratis, lyder det fra Gitte Kirkegaard.

På baggrund af hændelsen den 9. december bad Styrelsen for Patientsikkerhed Kolding Kommune om en redegørelse af forløbet. Samtidig bad de om den 75-åriges journal fra den 10. november 2023 og frem til hændelsen den 9. december 2023.

På baggrund af materialet vurderede Styrelsen for Patientsikkerhed, at:

”Der er fremsendt fyldestgørende dokumentation for, at der generelt arbejdes systematisk med relevante faglige metoder for at afdække de særlige behov hos borgere med demenssygdom, herunder at der arbejdes systematisk og fagligt med forebyggelse af magtanvendelse”

Og:

”at personalet løbende fulgte op på borgerens tilstand og evaluerede på indsatser både i forhold til pleje og behandling og de socialpædagogiske indsatser til forebyggelse af vrede og udadreagerende adfærd.”

- Det undrer mig, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke lægger mærke til, at den røde tråd mangler i behandlingen af ham. Når Styrelsen for Patientsikkerhed laver den vurdering, de gør, havde jeg forventet, at de gjorde det på baggrund af et besøg på plejehjemmet. Det sker nogle gange i sager som denne, men det gjorde de så ikke her, siger Anneke Dapper Skaaning.

Kolding Kommunes plejehjemschef, Gitte Meyer, har ikke ønsket at stille op til interview om sagen. I et skriftligt svar skriver hun, at:

- Kommunen har efter ulykken gennemgået sine procedurer og ikke foretaget ændringer i retningslinjer m.v. Kommunens retningslinjer har også været forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed, uden at Styrelsen havde bemærkninger til disse.

Men uanset om man er frikendt eller ej, bør en sag som den her give anledning til at kigge indad, lyder det fra Gry Segoli og Gitte Kirkegaard.

- Når ulykker sker, bliver alle nødt til at gribe i egen barm og spørge, om der var noget, vi kunne have skruet på. Jeg kunne måske godt have tænkt mig, at styrelsen havde bedt om en handleplan fra kommunen, lyder det fra Gitte Kirkegaard.

- En sag som den her skal altid give anledning til læring, for der er noget, der ikke er lykkes. Det vigtige er at se på, hvad man kan lære af det her, og den store ting her er den faglige ledelse. Deres faglighed bør jo smitte af på resten af huset, lyder det fra Gry Segoli.