Kvindes død var vores ansvar, lyder det fra tidligere ansat på plejehjem
En tidligere ansat fra plejehjemmet Kongebrocentret står nu frem og fortæller, at episoden, der kostede en 99-årig kvinde livet sidste år, ifølge hende kunne være undgået.
Kolding Kommune blev frikendt for ansvar, da en 75-årig mand sidste år var skyld i en 99-årig kvindes død på plejehjemmet Kongebrocentret, men en tidligere ansat mener, det er en fejl.
- Hvis vi havde reageret, var det her ikke sket.
Sådan lyder udmeldingen fra Mette Rauff.
Kommunen har efter ulykken gennemgået sine procedurer og ikke foretaget ændringer i retningslinjer m.v.
Plejehjemschef Gitte Meyer i et skriftligt svar til TV SYD
Hun er uddannet social- og sundhedsassistent og arbejdede på plejehjemmet Kongebrocentret i Christiansfeld, da den 75-årige demensramt mand den 9. december sidste år om morgenen mellem klokken 6.30 og 7 skubbede en 99-årig kvinde omkuld og endte med at koste hende livet.
Den 29. oktober blev manden dømt i retssagen mod ham og anbragt på en psykiatrisk afdeling.
Styrelsen for Patientsikkerhed har konkluderet, at Kolding Kommune handlede, som den skulle den pågældende morgen, men Mette Rauff sidder tilbage med en grim smag af svigt i munden.
- Nogen skal bære ansvaret, og hvis det ikke er kommunen, så er der jo kun den 75-årige tilbage, men han burde ikke straffes. Når man bor på et plejehjem, så er det vores ansvar at passe på ham, siger hun.
Hun var ansat på Kongebrocentret i omtrent to år, men stoppede som følge af sagen.
- Det hele blev for meget. Det var vores ansvar, men der var ikke nogen, der ville tage ansvar for det, der skete, og så gjorde jeg det, så jeg følte, det var min skyld, at den 99-årige kvinde døde, fortæller Mette Rauff.
Ingen vidste, hvor han var
Den 9. december om morgenen sidste år mødte Mette Rauff på arbejde omkring klokken 6.45. Det var en lørdag, og dagen begyndte som sædvanligt med et møde, hvor hun og det øvrige dagpersonale fik en overlevering fra nattevagterne.
'Der var intet at bemærke', lød det, inden kollegerne gik hjem fra nattevagten. Derfor vidste ingen tilsyneladende, at den demensramte mandlige plejehjemsbeboer havde bevæget sig ud af det hus, som hans lejlighed lå i, var gået gennem en gang og ind i et af de andre huse.
Mette Rauff arbejdede i det hus, som den 75-årige boede i og begyndte sin dag der. To af hendes kolleger gik efter morgenmødet op til huset, hvor den 99-årige kvinde boede, for at begynde deres arbejdsdag, og det var først her, at det gik op for personalet, at noget var galt.
Foran døren til en af lejlighederne lå den 99-årige kvinde, og tæt på hende gik den 75-årige mand.
Den 99-årige kvinde fortalte, at han pludselig havde stået i hendes bolig, og da hun ville have ham ud, blev han vred.
Det sagde Styrelsen for Patientsikkerhed om sagen:
Den 9. februar 2024 kom Styrelsen for Patientsikkerhed med sin vurdering af sagen og havde følgende konklusion:
Vi har ved vurderingen lagt vægt på følgende:
• Der er fremsendt fyldestgørende dokumentation for, at der generelt arbejdes systematisk med relevante faglige metoder for at afdække de særlige behov hos borgere med demenssygdom, herunder at der arbejdes systematisk og fagligt med forebyggelse af magtanvendelse.
• Det fremgår af journalen, at personalet løbende fulgte op på borgerens tilstand og evaluerede på indsatser både i forhold til pleje og behandling og de socialpædagogiske indsatser til forebyggelse af vrede og udadreagerende adfærd. Der blev også løbende vurderet og evalueret på ændringer i borgerens somatiske tilstand som kunne påvirke borgerens trivsel og kognitive funktionsniveau.
• Der foreligger fyldestgørende beskrivelse i journalen af, hvordan nattevagten skulle reagere på både døralarm om natten ved straks at tilse borgeren mhp på at forebygge, at borgeren trængte ind i den forkerte lejlighed. • Vi har desuden lagt vægt på, at det fremgår af udtalelsen og journalen at nattevagten i det konkrete tilfælde havde fulgt handlingsanvisningen vedrørende døralarm, og at der i øvrigt var forsøgt yderligere forebyggende tiltag i form af at tilbyde den borger, som blev udsat for vold, at borgerens dør kunne holdes låst, hvilket borgeren ikke ønskede.
Styrelsen foretager sig derfor ikke yderligere i sagen, der hermed er afsluttet. Sagen kan genoptages, hvis der tilkommer nye væsentlige oplysninger.
De boede begge to i samme lejlighedsnummer, men altså i to forskellige huse, og på grund af sin demens troede han tilsyneladende, at han var hjemme hos sig selv.
Manden havde før forvildet sig ind til den 99-årige kvinde. Her havde hun haft held til at få ham ned at sidde, men den morgen i december skubbede han hende omkuld, da hun bad ham gå.
Efterfølgende trak han hende ud i fællesrummet, og her lå hun altså, da plejepersonalet fandt hende.
Det viste sig, at hun havde brækket hoften, næsen og en skulder var gået af led, så hun blev kørt til Kolding Sygehus, hvor hun blev opereret samme aften.
Morgenen efter blev hun fundet død, og i retten forklarede vicestatsobducent Ole Ingemann Hansen fra Aarhus Universitet, at hun ikke havde tålt operationen, men at den var nødvendig, hvis hun skulle overleve sine skader.
75-årig sov mellem to og seks timer i døgnet
Sagen fik Styrelsen for Patientsikkerhed til at bede Kolding Kommune om en redegørelse af forløbet.
Den 75-årige mand havde ifølge Mette Rauff fire alarmer i sin lejlighed. Han var kendt for at stå op om natten og vandre rundt, så der var to såkaldte PIR-alarmer, der registrerede bevægelse i hans lejlighed og to døralarmer – en ved terrassedøren og en ved døren ud til fællesrummet. Alarmerne gik flere gange den pågældende nat og morgen.
- Jeg skrev ’undskyld’ til dem
Mette Rauff om sms til familien til den 75-årige
I en aktindsigt, som TV SYD har fået, kan vi se, at Kolding Kommune skrev til styrelsen, hvordan nattevagterne havde reageret på alarmerne, men at personalet blev kaldt til noget akut omkring klokken 6.25, hvor den 75-åriges døralarm gik sidste gang før hændelsen.
- Jeg synes ikke, Kolding Kommune kan forsvare det. Det kan være, nattevagterne har været inde hos en, der har haft akut brug for hjælp. Så går man selvfølgelig ikke bare, men så er der jo ikke nok på vagt, lyder det fra Mette Rauff.
Styrelsen for Patientsikkerhed nåede frem til, at personalet havde reageret, som det skulle den pågældende morgen, og sagen gav ikke anledning til yderligere.
På et krisemøde på plejehjemmet to dage efter hændelsen blev Mette Rauff og kollegerne samlet.
- Kommunens plejehjemschef sagde, at vi havde gjort et godt stykke arbejde, og at vi ikke kunne have gjort mere. Jeg sagde, at det kunne vi godt. En kollega bakkede mig op, men det blev skudt til hjørne, for vi var nok bare berørte af sagen, fortæller hun.
Her er Kolding Kommunes svar på kritikken:
TV SYD har stillet følgende overordnede spørgsmål til Kolding Kommune. Plejehjemschefen havde sagt ja til et interview, men aflyste, da hun så spørgsmålene og har i stedet sendt os et skriftligt svar.
26/11 - spørgsmålene:
Plejen:
Hvad blev adfærdsskemaet over den 75-åriges søvn brugt til, og hvilke tiltag blev der sat i værk på baggrund af det?
Hvorfor bad plejehjemsledelsen ikke om ekstern hjælp, da det stod klart, at man ikke kunne spørge den 75-åriges svigerdatter til råds?
To demenseksperter har set dele af den 75-åriges journal og siger, at det er tydeligt, at han ikke er i trivsel. Hvad var jeres billede af ham?
Familien til den 75-årige har følt, at I har pakket jer om jer selv i den her sag. Da savner, at I som kommune tager jeres del af ansvaret. Hvad har I af ansvar i den her sag?
Alarmerne:
I skriver i redegørelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed, at nattevagterne reagerede straks på døralarmen hos den 75-årige klokken 6.25 den 9. december. Hvad gjorde de helt konkret?
I redegørelsen til styrelsen skriver plejehjemslederen, at der den pågældende nat og morgen gik fire alarmer i alt mellem klokken 02 og 6.25, men i Retten kom det frem, at der gik 11 alarmer i samme tidsrum. Alarmloggen stammer fra politirapporten, som er lavet på baggrund af oplysninger fra plejehjemmet. Hvordan hænger det sammen?
I journalen fra den 9. december står der, at nattevagten har fortalt, at den 75-årige har sovet godt den nat, og at han først er vågnet klokken 6. Hvordan hænger det sammen med, at der er gået 11 alarmer den nat?
28/11 - svar fra Gitte Meyer:
Indledningsvis ønsker Kolding Kommune igen at udtrykke, at det er en ulykkelig sag. Vi har stor forståelse for den situation, som ulykken har medført for den dømte og de pårørende til dømte samt for de efterladte til afdøde, og sagen har også påvirket ledelsen og vores medarbejdere meget.
Der har været omtalt en række alarmer i retssagen. Der er installeret bevægelsesalarmer inden i boligen, som også indgår i opgørelsen af alarmer, som personalet ved indikere at borger er inde i boligen og derfor ikke reagerer på.
Ved døralarmer skal personalet reagere og vurdere om borger skal guides tilbage på stuen. Vedrørende døralarmen kl. 6:25 den 9. december 2023 tilføjes, at medarbejderen på Kongebrocentret reagerede på alarmen men registrerede, at beboeren ikke var ude i fællesarealerne, og medarbejderen antog derfor, at beboeren var inde i boligen. Samtidig gik der et akut nødkald fra en anden beboer.
Et akut nødkald betyder, at der er en borger, der har brug for hjælp her og nu, og medarbejderen foretager en faglig vurdering at prioritere det akutte nødkald.
Generelt kan siges, at der går mange alarmer – både bevægelses- og døralarmer - i et stort plejecenter med fire huse og personalets prioritet er altid, at man skal gå så hurtigt, man kan, på baggrund af en konkret faglig vurdering.
Men man kan stå midt i en anden opgave, f.eks. en forflytning af en borger i lift. I det tragiske tilfælde den 9. december 2023 er det vores vurdering, at der var et meget kort tidsrum – måske blot 5 minutter, hvor hændelsen kunne ske, mens medarbejderen var kaldt til anden alarm.
Kommunen har efter ulykken gennemgået sine procedurer og ikke foretaget ændringer i retningslinjer m.v. Kommunen retningslinjer har også været forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed, uden at Styrelsen havde bemærkninger til disse.
Vi har fortsat fokus på at instruere personale om, hvordan man forholder sig ved alarmer og opfordret beboere til at låse dørene til deres boliger.
28/1 - opfølgende spørgsmål:
TV SYD: Du henviser til kommunens redegørelse fra 23. januar og siger, den er retvisende. Hvad er så forklaringen på, at I oplyser, at der er gået fire alarmer mellem klokken 02 og 6.25 den pågældende nat, og at plejehjemsloggen ifølge politirapporten siger, at der er gået 11 alarmer i det tidsrum?
Svar fra Gitte Meyer: Det bliver lidt teknisk, men døralarmer tæller to (ud og ind igen) og der var opsat flere bevægelsesalarmer/PIRalarmer i lejligheden, så samme bevægelse kan udløse flere. Det oplyste i redegørelsen til styrelsen er som skrevet korrekt.
TV SYD: Du skriver, at jeres vurdering er, at hændelsen sker indenfor et interval på måske fem minutter. Hvordan har I regnet det ud? Hans døralarm går kl. 6.25, og personalet finder først den 99-årige kvinde omkring klokken 7.
Svar fra Gitte Meyer: Vi vurderer, at det er et meget kort tidsrum, idet anden medarbejder er kaldt til samme hus i anledning af alarm hos nabo til afdøde i tidsrummet kl. 6:45 – 6:55. Denne medarbejder ser og hører ikke noget fra afdøde beboers stue og møder ikke den dømte i fællesrum, hvorfor ulykken må være sket mellem dette tidsrum og kl. 7.
29/11 - opfølgende spørgsmål:
Han kan vel være gået over til kvinden klokken 6.25 og ind til hende, så han ikke var synlig i fællesrummet. Og de kan have talt sammen, uden at det nødvendigvis kunne høres inde ved siden af. Hvordan kan I med sikkerhed sige, at han ikke er gået ind til kvinden før klokken 6.45?
Hvis I mener, han tidligst er hos kvinden klokken 6.45, hvor er han så i tidsrummet fra kl. 6.25 til 6.45?
Hvordan kan det være, at nattevagten i journalen skriver, at den 75-åriges nat har været rolig, og at han først er vågnet kl. 6?
Hvad tid går de fire alarmer så? I materialet til styrelsen skriver I, at der er bevægelse på stuen kl. 2 og 5, samt at der går to døralarmer. Som jeg læser loggen, går der fire døralarmer: en alarm kl. 2.11 (ud) 2.13 (ind), en alarm kl. 5.06 (ud) kl. 5.10 (ind), en alarm kl. 6.15 (hvor han tilsyneladende åbner døren og går ind igen) og så en alarm kl. 6.26
I skriver sådan her til Styrelsen: Natten mellem 9. og 10. december har der været bevægelse på stuen (PIR alarm) kl. 2 og kl. 5. samt to døralarmer. Det her er sket om morgenen den 9. december, så der er tale om natten mellem den 8. og 9. december. Har I kigget på de rigtige alarmer?
2/12 - svar fra Gitte Meyer:
Kære Helle. Vi har ikke yderligere kommentarer til nedstående.
I månederne op til hændelsen havde den 75-åriges nattevandring vakt så megen bekymring, at personalet var begyndt at føre adfærdsskema over, hvor meget søvn han fik. Det viste sig, at han nogle nætter sov to til tre timer, andre nætter lidt mere og på gode dage seks timer.
- Han sov heller ikke til middag, så formålet var at danne os et overblik over, hvad vi kunne gøre for at hjælpe ham. Vi førte skema over det i nogle måneder, men der blev ikke rigtigt handlet på det, fortæller Mette Rauff.
TV SYD har fået aktindsigt i materiale, der bekræfter Mette Rauffs udsagn om, at den 75-årige ofte kun sov få timer om natten.
- 4-5 timers søvn over et helt døgn er alt for lidt. Han hviler heller ikke om dagen. Jo, han kan sidde i lænestolen, men bliver forstyrret af den mindste bevægelse i opholdsrummet. Han er træt, står der blandt andet i et notat fra 2. oktober 2023.
Den 2. november var der fortsat ingen ændring.
- Han sover stadig mellem 4-5 timer om natten, står der i notatet.
Gennem november sidste år gik det op og ned. Nogle nætter var gode, andre nætter stod han op klokken to.
Derfor forsøgte personalet midt i måneden sig med medicin, så han kunne få en bedre søvn, men det havde kun begrænset effekt.
- Der sås klart en effekt de første tre dage: Han virkede mere afslappet og "med", humøret var også godt. Nattesøvnen var længere 6-7 timer. Men efter weekenden er situationen igen den samme. Få timers nattesøvn og irriteret og rastløs, skriver personalet.
Svigerdatters rolle kom i vejen for hjælp
Den 20. november beskrev personalet, hvordan den 75-årige var gået ned foran en anden beboers hjem.
- Anden kollega kommer og forsøger at få ham ned i hans egen lejlighed, men han er meget vredladen og mener, at han boede i den lejlighed først, står der.
Med flere måneder uden nok søvn, beskrivelser om at den 75-årige var vredladen og irriteret, burde man have sat ind, før det endte galt, mener Mette Rauff, der blev spurgt til indsatsen under første retsmøde i sagen.
- Var der snak om, at der skulle sættes noget i værk for at hjælpe ham? spurgte den 75-åriges forsvarsadvokat, Anja Hedegaard Nielsen, i retten.
- Ja, en metode som en demenskonsulent i kommunen skulle stå for, men hun er hans svigerdatter, så det var ikke muligt, svarede Mette Rauff.
- Så fordi hun var i familie med den 75-årige, kunne man ikke sætte det i værk? spurgte Anja Hedegaard Nielsen opfølgende.
- Nej, man gik ikke videre med sagen.
- Hvem skulle tage sig af det? fortsatte Anja Hedegaard Nielsen.
- Det skulle vores ledelse, lød svaret fra Mette Rauff.
- Var det noget, du påpegede overfor ledelsen?
- Vi har haft flere møder, hvor der har været snakket om det, men det var ikke muligt på grund af svigerdatteren, svarede Mette Rauff i retten og undrer sig over, at man ikke søgte hjælp andre steder.
- Vi samarbejdede tæt med Fredericia og Middelfart Kommuner. Hvorfor bad man ikke om hjælp der? Når man snakker om det, så er det jo fordi, man mener, der er et behov, siger Mette Rauff til TV SYD.
Undskyld
Mette Rauff tog også på arbejde om tirsdagen – dagen efter krisemødet, men hun blev nødt til at tage hjem. Hun havde det skidt med situationen, og hun blev sygemeldt efterfølgende og vendte aldrig tilbage.
Den 30. juni stoppede hun officielt på Kongebrocentret. Selv om hun elskede sit arbejde med ældre mennesker, er det lige nu ikke planen, at hun skal bruge sin uddannelse i et lignende job igen.
- Jeg kunne ikke stå inde for mit arbejde. Jeg elskede det, men vi løb så stærkt. Der var ikke tid til at være oprigtigt interesseret i de mennesker, vi arbejdede med, og den her hændelse var dråben, siger hun.
- Jeg er frustreret. Det gør virkelig ondt i mit hjerte, at både den 75-årige og hans familie og familien til den 99-årige har skullet gennem det her, siger hun og fortæller, at hun valgte at skrive til den 75-åriges familie, selv om hun og det øvrige personale havde fået at vide, at de skulle holde afstand, fordi kommunen tog sig af kontakten.
- Jeg skrev ’undskyld’ til dem. Det havde jeg haft lyst til længe, men vi fik at vide, at vi ikke måtte tage kontakt til dem. Men op til retssagen havde jeg brug for at sige, at jeg var ked af det, fortæller hun og uddyber, at hun ikke kendte den 99-årige kvinde og hendes familie ret godt, da hun arbejdede i og at hun derfor kun valgte at skrive til den 75-åriges mands familie.
Vi har her på TV SYD bedt Kolding Kommune om et interview for at foreholde dem kritikken fra Mette Rauff.
Plejehjemschef Gitte Meyer havde sagt ja til et interview, men efter at have set spørgsmålene aflyste hun aftalen.
I stedet har hun sendt et skriftligt svar, hvor hun blandt andet understreger, at der er blevet reageret på alarmerne den pågældende morgen. Hun påpeger også, at Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering af sagen ikke gav anledning til yderligere.
Du kan læse hele Gitte Meyers svar på kritikken i faktaboksen længere oppe i artiklen.
